2024 Workers' Compensation Fee Schedule

Table EF-1: Amublatory Surgical Center List

ASC ProcedureGroup # ASC ProcedureGroup # ASC ProcedureGroup # ASC ProcedureGroup # ASC ProcedureGroup #
100211 241514 282603 423201 568057
100301 241523 282613 423301 568105
100401 241553 282624 423353 568201
100601 241602 282641 423402 568211
100611 241643 282703 424001 570001
100801 242001 282721 424052 570102
100811 242012 282802 424083 570202
101201 243005 282853 424093 570224
101212 243014 282864 424103 570231
101401 243054 282883 424157 570611
101601 243103 282893 424207 570651
101802 243203 282919 424257 571001
110001 243303 282922 424403 571052
110011 243313 282959 424502 571302
110102 243327 282963 425003 571352
110112 243403 282973 425054 571501
110122 243413 282983 425073 571552
110422 243423 282995 425094 571561
110432 243439 283002 425104 571601
110442 243449 283022 426001 571701
110451 243452 283042 426501 571801
110461 243469 283053 426601 572001
110472 243579 283064 426657 572102
110551 243589 283074 427001 572203
110561 243599 283082 427201 572303
110571 243605 283094 427252 572405
112001 243615 283103 428001 572505
112011 243625 283123 428041 572605
113001 243637 283132 428062 572657
113011 243655 283154 428082 572677
113021 243665 283204 428091 572683
113031 243709 283224 428103 572879
113051 243719 283404 428155 572885
113061 244004 283414 428203 572895
113071 244104 283444 428215 572915
113081 244203 283454 428254 572953
113101 244303 284001 428264 573003
113111 244354 284052 428304 573103
113121 244703 284062 428314 573114
113131 244952 284153 428354 573203
114001 244983 284204 428364 574002
114011 245001 284301 428603 574102
114021 245051 284352 428703 574152
114031 245154 284362 428907 574201
114041 245164 284453 428927 574211
114062 245301 284469 429001 574267
114201 245351 284501 429502 574521
114211 245382 284551 429552 574541
114221 245454 284562 429601 574551
114231 245465 284653 429622 574561
114242 245601 284701 429701 574601
114262 245652 284751 429723 574611
114401 245662 284762 429751 575001
114411 245753 284854 430306 575051
114421 245761 284901 431308 575101
114431 245771 284951 431808 575111
114441 245793 284962 431912 575132
114462 245822 285053 431925 575202
114502 245864 285101 431935 575222
114512 245875 285151 431945 575303
114622 246001 285253 431955 575503
114632 246052 285301 431965 575565
114702 246153 285313 431972 575583
114712 246202 285401 431982 577001
116001 246353 285451 432001 577203
116011 246401 285462 432011 578001
116021 246501 285552 432021 578203
116031 246551 285701 432041 581001
116042 246654 285751 432051 581202
116062 246664 285763 432064 581455
116201 246701 285853 432109 583011
116211 246751 286001 432112 583211
116221 246853 286051 432129 583221
116231 248004 286062 432135 583231
116242 248025 286153 432145 583457
116262 249253 286301 432151 583462
116401 250003 286351 432161 583503
116411 250017 286363 432171 583534
116421 250203 286453 432201 583569
116431 250233 286601 432261 585459
116442 250243 286651 432272 585469
116462 250253 286663 432299 585509
117191 250281 286753 432312 585529
117201 250312 287054 432322 585551
117211 250352 287154 432335 585583
117301 250405 287254 432351 585592
117321 250651 287304 432362 585603
117401 250662 287354 432372 585613
117501 250719 287375 432382 585623
117551 250739 287404 432392 585634
117601 250752 287504 432402 585654
117621 250763 287554 432412 585809
117651 250773 287604 432422 586009
117703 250789 288102 432432 586157
117713 250853 288202 432442 586605
117723 251002 288252 432452 586615
119001 251013 288901 432462 586625
119011 251054 290001 432472 586703
119201 251073 290101 432482 586713
119211 251097 290151 432492 586725
119221 251103 290351 432502 586735
119501 251113 290401 432512 586749
119511 251124 290441 432524 588003
119521 251154 290461 432535 588059
119541 251164 290491 432542 588203
119602 251182 290551 432552 589003
119703 251193 290581 432573 589701
119711 251203 290651 432593 589741
119761 251253 290751 432602 589761
119801 251263 290851 432612 590001
119811 251303 290861 432622 590011
119821 251353 291051 432632 590121
119831 251363 291251 432642 590151
120011 251452 291261 432652 590201
120021 251502 291301 432669 590251
120041 251512 291311 432705 590701
120052 251703 292001 432739 590721
120062 252103 292401 432749 590761
120072 252154 292601 432759 591009
120111 252304 292801 432769 591509
120131 252404 293051 432779 591519
120141 252482 293251 432789 591603
120151 252501 293451 432849 592001
120162 252511 293551 432859 593001
120172 252591 293581 432907 593201
120182 252604 293651 432913 594127
120201 252632 294051 434501 594147
120211 252653 294251 434531 598125
120311 252704 294351 436539 598205
120321 252723 294401 437521 598215
120342 252744 294451 437531 598405
120352 252754 294501 437541 598415
120362 252804 295051 437551 598661
120372 252903 295151 437561 598705
120411 252953 295201 437571 598715
120421 253003 295301 437611 600001
120442 253013 295401 437621 601001
120452 253103 295501 437631 602002
120462 253124 295801 438701 602109
120472 253153 295811 438867 602129
120511 253163 295841 438871 602202
120521 253203 297001 438887 602253
120531 253325 297051 439279 602804
120542 253353 297101 441001 602814
120552 253375 297201 443121 603001
120562 253503 297301 443403 610002
120572 253553 297401 443454 610012
131002 253603 297501 443464 610201
131013 253653 298003 443602 610261
131021 253703 298043 443612 610501
131202 253754 298053 443632 610551
131213 253903 298063 443642 610701
131221 253914 298073 443652 612153
131312 253923 298193 443662 613309
131323 253934 298203 443692 617706
131331 253946 298213 443709 617903
131513 254003 298223 443722 617913
131523 254054 298233 443732 618809
131533 254153 298245 443762 618852
131602 254204 298253 443772 618863
140002 254253 298263 443782 618881
140013 254264 298275 443799 621941
140203 254309 298289 443801 622251
140213 254319 298303 443814 622302
140402 254404 298343 443821 622521
140413 254415 298353 443844 622562
140603 254425 298363 443851 622631
140613 254435 298373 443861 622641
143019 254445 298383 443881 622671
143029 254455 298403 443891 622681
143503 254467 298433 443901 622691
150002 254475 298443 443911 622701
150011 254495 298453 443921 622721
150021 254503 298463 443941 622731
150031 254553 298473 444013 622801
150041 254903 298489 444023 622811
150051 254913 298504 444033 622821
150402 254923 298514 444043 622879
150502 255001 298554 444053 622922
151002 255051 298564 444063 622943
151013 255153 298604 444073 623201
151102 255201 298614 444083 623211
151111 255254 298629 445001 623221
151152 255265 298634 450001 623231
151161 255301 298669 450052 623242
151202 255351 298703 450202 623252
151213 255453 298713 451001 623262
151302 255601 298733 451082 623272
151311 255652 298743 451501 623282
151352 255743 298754 451602 623292
151361 255753 298764 451715 623502
151502 256001 298774 451729 623512
151511 256053 298793 451909 623552
151521 256063 298804 453001 623602
151552 256075 298814 453032 623612
151561 256085 298823 453051 623622
151571 256095 298833 453071 623652
152003 256113 298843 453081 623672
152012 256205 298853 453091 623682
152202 256221 298863 453151 623691
152212 256242 298873 453171 623701
152403 256283 298883 453201 623809
152413 256301 298893 453211 636002
152602 256351 298913 453271 636101
152612 256453 298923 453301 636502
152711 256501 298939 453311 636559
152721 256519 298943 453321 636617
152731 256529 298953 453331 636627
152741 256601 298973 453341 636637
152751 256703 298983 453351 636647
152761 256711 298993 453371 636852
152771 256751 299003 453381 636881
152781 256762 299013 453401 637443
155703 256802 299023 453411 637462
155723 256853 299049 453421 644001
155743 256901 299059 453463 644051
155763 256952 299069 453473 644081
156003 258004 299079 453493 644151
156103 258055 299149 453503 644161
156204 258105 299159 453782 644171
156303 258204 299169 453792 644181
156505 258255 300001 453802 644201
157309 258305 300201 453812 644211
157313 259073 301001 453822 644251
157339 259223 301101 453842 644301
157343 259293 301152 453852 644351
157363 259317 301173 453862 644451
157383 260101 301183 453883 644465
157402 260111 301201 453893 644471
157502 260202 301241 453903 644481
157563 260251 301252 453912 644491
157573 260302 301303 453922 644501
157583 260342 301402 453933 644512
157602 260354 301503 453983 644541
157699 260374 301604 455002 644551
157703 260404 302001 455052 644611
157719 260453 302101 455201 644631
157737 260552 302203 455415 644791
157753 260602 303001 455602 644801
157763 260702 303101 459001 644831
157776 260754 303202 459051 644841
157802 260804 304004 459101 644901
157811 261002 304105 459151 644911
157821 261051 304205 459902 644921
157831 261101 304303 460203 644931
157861 261119 304355 460301 644941
157871 261139 304507 460403 644951
157881 261152 304607 460452 645051
157891 261162 304629 460501 645101
157921 261173 304659 460602 645172
157931 261189 304699 460703 645201
158191 261214 305204 460803 645301
158203 261234 305405 460831 645531
158213 261254 305455 462002 645559
158223 261303 305602 462201 645613
158235 261354 305804 462211 645661
158243 261402 306004 462301 645689
158253 261453 306207 462503 645698
158263 261603 306307 462553 645709
158283 261703 308011 462573 645751
158295 261803 308021 462583 645801
158303 261854 309011 462603 645813
158313 262002 309031 462614 645829
158323 262053 309051 462624 645839
158333 262102 309061 462703 645849
158343 262153 309152 462753 645851
158353 262307 309203 462804 645902
158363 262353 309304 462851 645951
158376 262363 310001 462884 645969
158386 262503 310022 463201 645979
158393 262603 310202 465001 645989
158404 262622 310303 465051 646001
158414 263202 310324 466001 646051
158424 263401 310409 466042 646101
158454 263411 310502 466061 646111
158473 263501 310514 466073 646121
158511 263524 310702 466081 646151
158521 263564 310754 466101 646161
158601 263574 310804 466111 646171
158763 263584 310814 466121 646201
158773 263704 310844 466141 646242
158783 263724 310854 466152 646257
158793 263733 310864 467003 646289
159203 263904 310874 467061 646302
159224 263923 310905 467079 646321
159313 264103 312002 467503 646332
159333 264123 312015 467533 646341
159343 264154 312053 467542 646354
159354 264163 312311 467602 646362
159364 264184 312332 467613 646401
159374 264204 312351 469001 646421
159403 264263 312372 469101 646441
159413 264283 312381 469161 646461
159443 264323 312394 469171 646471
159454 264333 312402 469221 646501
159464 264343 312429 469241 646531
159503 264373 312439 469301 646802
159514 264403 312539 469401 646812
159523 264423 312543 469421 647021
159534 264453 312555 469451 647041
159563 264493 312563 469461 647082
159584 264503 312579 469473 647122
160001 264553 312599 469488 647132
160201 264603 312673 470001 647142
160252 264712 312763 473829 647163
160301 264742 312873 473839 647182
160352 264761 312883 475339 647192
170001 264771 312959 475349 647212
170031 264781 312969 475359 647221
170041 264791 312979 475369 647261
171061 264803 312989 475371 647271
171071 264833 313005 475389 647322
171081 264852 314002 475399 647342
171101 264893 314202 475409 647362
171111 264903 315001 475419 647382
172501 264923 315021 475522 647402
172601 264943 315051 475533 647422
172611 264963 315102 475543 647442
172621 264973 315112 475553 647462
172631 264984 315122 475569 647636
172641 264993 315132 475629 647669
172661 265004 315