PART B FEE SCHEDULES

Fee Schedule A4709-D5225

CPT/HCPC Code	Modifier	Global Surgery Indicator	Multiple Surgery Indicator	Prevailing Charge Amount	Fee Schedule Amount	Site of Service Amount
A4709		XXX	9	X	*	X
A4714		XXX	9	X	*	X
A4719		XXX	9	X	*	X
A4720		XXX	9	X	#	X
A4721		XXX	9	X	#	X
A4722		XXX	9	X	#	X
A4723		XXX	9	X	*	X
A4724		XXX	9	X	#	X
A4725		XXX	9	X	#	X
A4726		XXX	9	X	#	X
A4728		XXX	9	X	*	X
A4730		XXX	9	X	8.09	X
A4736		XXX	9	X	#	X
A4737		XXX	9	X	#	X
A4740		XXX	9	X	*	X
A4750		XXX	9	X	33.87	X
A4755		XXX	9	X	*	X
A4760		XXX	9	X	1,272.81	X
A4765		XXX	9	X	#	X
A4766		XXX	9	X	#	X
A4770		XXX	9	X	*	X
A4771		XXX	9	X	#	X
A4772		XXX	9	X	*	X
A4773		XXX	9	X	*	X
A4774		XXX	9	X	*	X
A4802		XXX	9	X	*	X
A4860		XXX	9	X	9.03	X
A4870		XXX	9	X	#	X
A4890		XXX	0	X	*	X
A4911		XXX	9	X	*	X
A4913		XXX	9	X	#	X
A4918		XXX	9	X	#	X
A4927		XXX	9	X	*	X
A4928		XXX	9	X	*	X
A4929		XXX	9	X	*	X
A4930		XXX	9	X	*	X
A4931		XXX	9	X	*	X
A4932		XXX	9	X	#	X
A5051		XXX	9	X	6.20	X
A5052		XXX	9	X	4.43	X
A5053		XXX	9	X	4.59	X
A5054		XXX	9	X	3.81	X
A5055		XXX	9	X	4.38	X
A5056		XXX	9	X	8.47	X
A5057		XXX	9	X	17.38	X
A5061		XXX	9	X	9.00	X
A5062		XXX	9	X	6.22	X
A5063		XXX	9	X	5.97	X
A5071		XXX	9	X	12.76	X
A5072		XXX	9	X	9.94	X
A5073		XXX	9	X	8.59	X
A5081		XXX	9	X	8.81	X
A5082		XXX	9	X	31.70	X
A5083		XXX	9	X	*	X
A5093		XXX	9	X	5.17	X
A5102		XXX	9	X	78.37	X
A5105		XXX	9	X	108.69	X
A5112		XXX	9	X	76.14	X
A5113		XXX	9	X	12.55	X
A5114		XXX	9	X	23.81	X
A5120	AU	XXX	9	X	0.50	X
A5120	AV	XXX	9	X	0.45	X
A5121		XXX	9	X	17.46	X
A5122		XXX	9	X	29.18	X
A5126		XXX	9	X	3.52	X
A5131		XXX	9	X	42.30	X
A5200		XXX	9	X	26.40	X
A5500		XXX	9	X	*	X
A5501		XXX	9	X	*	X
A5503		XXX	9	X	*	X
A5504		XXX	9	X	*	X
A5505		XXX	9	X	*	X
A5506		XXX	9	X	*	X
A5507		XXX	9	X	*	X
A5508		XXX	9	X	*	X
A5510		XXX	9	X	*	X
A5512		XXX	9	X	48.70	X
A5513		XXX	9	X	72.64	X
A5514		XXX	9	X	61.72	X
A6000		XXX	9	X	#	X
A6010		XXX	9	X	*	X
A6011		XXX	9	X	5.08	X
A6021		XXX	9	X	*	X
A6022		XXX	9	X	*	X
A6023		XXX	9	X	*	X
A6024		XXX	9	X	*	X
A6025		XXX	9	X	*	X
A6154		XXX	9	X	37.88	X
A6196		XXX	9	X	19.33	X
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A6198		XXX	9	X	*	X
A6199		XXX	9	X	13.92	X
A6203		XXX	9	X	8.83	X
A6204		XXX	9	X	16.37	X
A6205		XXX	9	X	*	X
A6206		XXX	9	X	*	X
A6207		XXX	9	X	19.28	X
A6208		XXX	9	X	*	X
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A6210		XXX	9	X	52.48	X
A6211		XXX	9	X	77.38	X
A6212		XXX	9	X	25.57	X
A6213		XXX	9	X	*	X
A6214		XXX	9	X	27.10	X
A6215		XXX	9	X	#	X
A6216		XXX	9	X	#	X
A6217		XXX	9	X	1.10	X
A6218		XXX	9	X	*	X
A6219		XXX	9	X	2.46	X
A6220		XXX	9	X	6.82	X
A6221		XXX	9	X	*	X
A6222		XXX	9	X	5.63	X
A6223		XXX	9	X	6.34	X
A6224		XXX	9	X	9.56	X
A6228		XXX	9	X	*	X
A6229		XXX	9	X	9.56	X
A6230		XXX	9	X	*	X
A6231		XXX	9	X	*	X
A6232		XXX	9	X	*	X
A6233		XXX	9	X	*	X
A6234		XXX	9	X	17.22	X
A6235		XXX	9	X	44.35	X
A6236		XXX	9	X	71.86	X
A6237		XXX	9	X	20.81	X
A6238		XXX	9	X	60.05	X
A6239		XXX	9	X	#	X
A6240		XXX	9	X	32.25	X
A6241		XXX	9	X	6.78	X
A6242		XXX	9	X	15.98	X
A6243		XXX	9	X	32.48	X
A6244		XXX	9	X	103.53	X
A6245		XXX	9	X	19.13	X
A6246		XXX	9	X	26.15	X
A6247		XXX	9	X	62.66	X
A6248		XXX	9	X	42.84	X
A6250		XXX	9	X	#	X
A6251		XXX	9	X	5.25	X
A6252		XXX	9	X	8.57	X
A6253		XXX	9	X	16.75	X
A6254		XXX	9	X	3.21	X
A6255		XXX	9	X	8.02	X
A6256		XXX	9	X	*	X
A6257		XXX	9	X	4.04	X
A6258		XXX	9	X	11.36	X
A6259		XXX	9	X	28.82	X
A6260		XXX	9	X	*	X
A6261		XXX	9	X	*	X
A6262		XXX	9	X	*	X
A6266		XXX	9	X	5.04	X
A6402		XXX	9	X	0.33	X
A6403		XXX	9	X	1.10	X
A6404		XXX	9	X	*	X
A6407		XXX	9	X	4.09	X
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A6411		XXX	9	X	*	X
A6412		XXX	9	X	*	X
A6413		XXX	9	X	*	X
A6441		XXX	9	X	1.46	X
A6442		XXX	9	X	0.37	X
A6443		XXX	9	X	0.59	X
A6444		XXX	9	X	1.24	X
A6445		XXX	9	X	0.69	X
A6446		XXX	9	X	0.89	X
A6447		XXX	9	X	1.46	X
A6448		XXX	9	X	2.55	X
A6449		XXX	9	X	3.81	X
A6450		XXX	9	X	*	X
A6451		XXX	9	X	*	X
A6452		XXX	9	X	12.80	X
A6453		XXX	9	X	1.32	X
A6454		XXX	9	X	1.70	X
A6455		XXX	9	X	3.02	X
A6456		XXX	9	X	2.79	X
A6457		XXX	9	X	2.31	X
A6460		XXX	9	X	#	X
A6461		XXX	9	X	#	X
A6501		XXX	9	X	#	X
A6502		XXX	9	X	#	X
A6503		XXX	9	X	#	X
A6504		XXX	9	X	*	X
A6505		XXX	9	X	*	X
A6506		XXX	9	X	*	X
A6507		XXX	9	X	*	X
A6508		XXX	9	X	*	X
A6509		XXX	9	X	*	X
A6510		XXX	9	X	#	X
A6511		XXX	9	X	*	X
A6512		XXX	9	X	#	X
A6513		XXX	9	X	#	X
A6530		XXX	9	X	*	X
A6531	AW	XXX	9	X	86.95	X
A6532	AW	XXX	9	X	122.52	X
A6533		XXX	9	X	*	X
A6534		XXX	9	X	*	X
A6535		XXX	9	X	*	X
A6536		XXX	9	X	*	X
A6537		XXX	9	X	*	X
A6538		XXX	9	X	*	X
A6539		XXX	9	X	*	X
A6540		XXX	9	X	*	X
A6541		XXX	9	X	*	X
A6544		XXX	9	X	*	X
A6545		XXX	9	X	*	X
A6549		XXX	9	X	#	X
A6550		XXX	9	X	59.53	X
A6590		XXX	9	X	482.74	X
A6591		XXX	9	X	98.06	X
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A7003	NU	XXX	9	X	6.38	X
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A7005	NU	XXX	9	X	64.92	X
A7006	NU	XXX	9	X	19.02	X
A7007	NU	XXX	9	X	9.26	X
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A7009	NU	XXX	9	X	88.54	X
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A7013	NU	XXX	9	X	1.73	X
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A7018		XXX	9	X	*	X
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A7029		XXX	9	X	37.54	X
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A7031	NU	XXX	9	X	154.77	X
A7032	NU	XXX	9	X	89.95	X
A7033	NU	XXX	9	X	63.03	X
A7034	NU	XXX	9	X	260.96	X
A7035	NU	XXX	9	X	78.58	X
A7036	NU	XXX	9	X	40.39	X
A7037	NU	XXX	9	X	86.95	X
A7038	NU	XXX	9	X	10.14	X
A7039	NU	XXX	9	X	34.03	X
A7040	9O	XXX	9	X	77.08	X
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A7045	NU	XXX	9	X	40.70	X
A7045	RR	XXX	9	X	4.09	X
A7045	UE	XXX	9	X	30.54	X
A7046		XXX	9	X	42.38	X
A7047		XXX	9	X	212.37	X
A7048		XXX	9	X	72.17	X
A7049		XXX	9	X	#	X
A7501		XXX	9	X	*	X
A7502		XXX	9	X	*	X
A7503		XXX	9	X	*	X
A7504		XXX	9	X	*	X
A7505		XXX	9	X	*	X
A7506		XXX	9	X	*	X
A7507		XXX	9	X	*	X
A7508		XXX	9	X	*	X
A7509		XXX	9	X	*	X
A7520		XXX	9	X	103.10	X
A7521		XXX	9	X	102.16	X
A7522		XXX	9	X	98.05	X
A7523		XXX	9	X	*	X
A7524		XXX	9	X	168.05	X
A7525		XXX	9	X	4.49	X
A7526		XXX	9	X	7.29	X
A7527	9O	XXX	9	X	7.48	X
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A8000	UE	XXX	9	X	221.02	X
A8001	NU	XXX	9	X	294.68	X
A8001	RR	XXX	9	X	29.43	X
A8001	UE	XXX	9	X	221.02	X
A8002		XXX	9	X	#	X
A8003		XXX	9	X	#	X
A8004		XXX	9	X	#	X
A9150		XXX	9	X	#	X
A9152		XXX	9	X	#	X
A9153		XXX	9	X	*	X
A9155		XXX	9	X	#	X
A9156		XXX	9	X	#	X
A9180		XXX	9	X	*	X
A9268		XXX	9	X	#	X
A9269		XXX	9	X	#	X
A9270		XXX	9	X	#	X
A9272		XXX	9	X	*	X
A9273		XXX	9	X	*	X
A9274		XXX	9	X	*	X
A9275		XXX	9	X	*	X
A9276		XXX	9	X	*	X
A9277		XXX	9	X	*	X
A9278		XXX	9	X	*	X
A9279		XXX	9	X	#	X
A9280		XXX	9	X	#	X
A9281		XXX	9	X	*	X
A9282		XXX	9	X	*	X
A9283		XXX	9	X	*	X
A9284		XXX	9	X	*	X
A9285		XXX	9	X	#	X
A9286		XXX	9	X	#	X
A9292		XXX	9	X	#	X
A9300		XXX	9	X	#	X
A9500		XXX	0	X	*	X
A9501		XXX	0	X	#	X
A9502		XXX	0	X	*	X
A9503		XXX	0	X	*	X
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A9505		XXX	0	X	*	X
A9507		XXX	0	X	*	X
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A9509		XXX	0	X	*	X
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A9517		XXX	0	X	*	X
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A9577		XXX	9	X	5.29	X
A9578		XXX	9	X	4.97	X
A9579		XXX	9	X	4.74	X
A9580		XXX	0	X	*	X
A9581		XXX	9	X	23.93	X
A9582		XXX	9	X	*	X
A9583		XXX	9	X	*	X
A9584		XXX	9	X	*	X
A9585		XXX	9	X	*	X
A9586		YYY	9	X	*	X
A9587		XXX	9	X	*	X
A9588		XXX	9	X	*	X
A9589		XXX	9	X	*	X
A9590		XXX	9	X	*	X
A9591		XXX	9	X	*	X
A9592				X	*	X
A9593				X	*	X
A9594				X	*	X
A9595				X	*	X
A9597		XXX	9	X	#	X
A9598		XXX	9	X	#	X
A9600		XXX	0	X	*	X
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A9604		XXX	9	X	*	X
A9606		XXX	9	X	*	X
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A9698		XXX	9	X	#	X
A9699		XXX	0	X	#	X
A9700		XXX	9	X	*	X
A9900		XXX	9	X	#	X
A9901		XXX	9	X	*	X
A9999		XXX	9	X	#	X
B4034				X	*	X
B4035				X	*	X
B4036				X	*	X
B4081				X	*	X
B4082				X	*	X
B4083				X	*	X
B4087				X	70.91	X
B4088				X	70.91	X
B4100				X	*	X
B4102				X	*	X
B4103				X	*	X
B4104				X	*	X
B4105				X	*	X
B4148				X	#	X
B4149				X	3.21	X
B4150				X	*	X
B4152				X	*	X
B4153				X	*	X
B4154				X	*	X
B4155				X	*	X
B4157				X	*	X
B4158				X	*	X
B4159				X	*	X
B4160				X	*	X
B4161				X	*	X
B4162				X	*	X
B4164				X	*	X
B4168				X	*	X
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B4176				X	*	X
B4178				X	*	X
B4180				X	*	X
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B4222				X	*	X
B4224				X	*	X
B5000				X	*	X
B5100				X	*	X
B5200				X	*	X
B9000				X	#	X
B9002				X	#	X
B9004				X	#	X
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