PART B FEE SCHEDULES

Fee Schedule 92627-93312

CPT/HCPC Code	Modifier	Medicare Location	Global Surgery Indicator	Multiple Surgery Indicator	Prevailing Charge Amount	Fee Schedule Amount	Site of Service Amount
92627		002	ZZZ	0	X	39.59	X
92627		001	ZZZ	0	X	50.21	X
92627		004	ZZZ	0	X	39.59	X
92627		003	ZZZ	0	X	39.59	X
92630			XXX	9	X	*	X
92633			XXX	9	X	*	X
92640		003	XXX	0	X	88.08	X
92640		002	XXX	0	X	88.08	X
92640		004	XXX	0	X	88.08	X
92640		001	XXX	0	X	108.01	X
92650			XXX	0	X	*	X
92651		003	XXX	0	X	116.36	X
92651		004	XXX	0	X	116.36	X
92651		001	XXX	0	X	128.55	X
92651		002	XXX	0	X	116.36	X
92652		001	XXX	0	X	167.90	X
92652		004	XXX	0	X	152.83	X
92652		003	XXX	0	X	152.83	X
92652		002	XXX	0	X	152.83	X
92653		004	XXX	0	X	111.74	X
92653		003	XXX	0	X	111.74	X
92653		001	XXX	0	X	122.91	X
92653		002	XXX	0	X	111.74	X
92700			XXX	0	X	#	X
92920		004	0	2	X	884.85	X
92920		003	0	2	X	884.85	X
92920		002	0	2	X	884.85	X
92920		001	0	2	X	983.61	X
92921			ZZZ	9	X	*	X
92924		001	0	2	X	1,169.63	X
92924		002	0	2	X	1,051.98	X
92924		003	0	2	X	1,051.98	X
92924		004	0	2	X	1,051.98	X
92925			ZZZ	9	X	*	X
92928		001	0	2	X	1,093.06	X
92928		002	0	2	X	982.98	X
92928		003	0	2	X	982.98	X
92928		004	0	2	X	982.98	X
92929			ZZZ	9	X	*	X
92933		001	0	2	X	1,222.29	X
92933		002	0	2	X	1,099.25	X
92933		003	0	2	X	1,099.25	X
92933		004	0	2	X	1,099.25	X
92934			ZZZ	9	X	*	X
92937		002	0	2	X	981.90	X
92937		001	0	2	X	1,091.93	X
92937		004	0	2	X	981.90	X
92937		003	0	2	X	981.90	X
92938			ZZZ	9	X	*	X
92941		002	0	2	X	1,101.47	X
92941		003	0	2	X	1,101.47	X
92941		004	0	2	X	1,101.47	X
92941		001	0	2	X	1,224.93	X
92943		001	0	2	X	1,224.93	X
92943		003	0	2	X	1,101.47	X
92943		002	0	2	X	1,101.47	X
92943		004	0	2	X	1,101.47	X
92944			ZZZ	9	X	*	X
92950			0	0	X	*	X
92953		004	0	0	X	142.27	X
92953		002	0	0	X	153.43	X
92953		003	0	0	X	145.42	X
92953		001	0	0	X	157.77	X
92960		002	0	0	X	480.73	X
92960		003	0	0	X	419.03	X
92960		004	0	0	X	413.88	X
92960		001	0	0	X	501.43	X
92961		004	0	9	X	554.37	X
92961		003	0	9	X	554.37	X
92961		002	0	9	X	554.37	X
92961		001	0	9	X	606.47	X
92970			0	0	X	*	X
92971			0	0	X	*	X
92972		004	ZZZ	0	X	153.49	X
92972		003	ZZZ	0	X	153.49	X
92972		002	ZZZ	0	X	153.49	X
92972		001	ZZZ	0	X	164.72	X
92973		003	ZZZ	0	X	380.73	X
92973		001	ZZZ	0	X	417.12	X
92973		004	ZZZ	0	X	380.73	X
92973		002	ZZZ	0	X	380.73	X
92974		002	ZZZ	0	X	413.72	X
92974		004	ZZZ	0	X	413.72	X
92974		001	ZZZ	0	X	500.71	X
92974		003	ZZZ	0	X	413.72	X
92975		003	0	2	X	1,383.54	X
92975		002	0	2	X	1,654.30	X
92975		001	0	2	X	1,769.24	X
92975		004	0	2	X	2,341.68	X
92977		004	XXX	0	X	467.52	X
92977		003	XXX	0	X	469.30	X
92977		002	XXX	0	X	509.80	X
92977		001	XXX	0	X	521.93	X
92978		004	ZZZ	0	X	634.65	X
92978	26	004	ZZZ	0	X	245.89	X
92978	TC	004	ZZZ	0	X	388.77	X
92978		001	ZZZ	0	X	742.72	X
92978	26	001	ZZZ	0	X	271.90	X
92978	TC	001	ZZZ	0	X	470.84	X
92978		003	ZZZ	0	X	634.65	X
92978	26	003	ZZZ	0	X	245.89	X
92978	TC	003	ZZZ	0	X	388.77	X
92978		002	ZZZ	0	X	652.12	X
92978	26	002	ZZZ	0	X	252.68	X
92978	TC	002	ZZZ	0	X	399.44	X
92979		002	ZZZ	0	X	402.25	X
92979	26	002	ZZZ	0	X	202.04	X
92979	TC	002	ZZZ	0	X	200.17	X
92979		004	ZZZ	0	X	391.38	X
92979	26	004	ZZZ	0	X	196.58	X
92979	TC	004	ZZZ	0	X	194.79	X
92979		003	ZZZ	0	X	391.38	X
92979	26	003	ZZZ	0	X	196.58	X
92979	TC	003	ZZZ	0	X	194.79	X
92979		001	ZZZ	0	X	453.19	X
92979	26	001	ZZZ	0	X	217.21	X
92979	TC	001	ZZZ	0	X	235.92	X
92986			90	2	X	*	X
92987		004	90	2	X	3,123.65	X
92987		003	90	2	X	3,167.15	X
92987		002	90	2	X	3,333.90	X
92987		001	90	2	X	3,446.93	X
92990		004	90	2	X	2,566.99	X
92990		003	90	2	X	2,597.21	X
92990		002	90	2	X	2,723.45	X
92990		001	90	2	X	3,306.66	X
92997		004	0	2	X	2,349.01	X
92997		003	0	2	X	2,349.01	X
92997		002	0	2	X	2,349.01	X
92997		001	0	2	X	2,664.80	X
92998		004	ZZZ	0	X	908.58	X
92998		001	ZZZ	0	X	1,012.46	X
92998		002	ZZZ	0	X	908.58	X
92998		003	ZZZ	0	X	908.58	X
93000		001	XXX	6	X	83.13	X
93000		003	XXX	6	X	76.33	X
93000		002	XXX	6	X	81.84	X
93000		004	XXX	6	X	75.22	X
93005		004	XXX	6	X	62.32	X
93005		003	XXX	6	X	79.24	X
93005		002	XXX	6	X	71.78	X
93005		001	XXX	6	X	74.61	X
93010		001	XXX	0	X	34.95	X
93010		002	XXX	0	X	34.48	X
93010		003	XXX	0	X	32.77	X
93010		004	XXX	0	X	32.39	X
93015		001	XXX	6	X	374.28	X
93015		003	XXX	6	X	356.27	X
93015		002	XXX	6	X	375.06	X
93015		004	XXX	6	X	357.60	X
93016		001	XXX	0	X	89.68	X
93016		003	XXX	0	X	83.95	X
93016		004	XXX	0	X	82.93	X
93016		002	XXX	0	X	88.56	X
93017		003	XXX	6	X	204.89	X
93017		002	XXX	6	X	179.15	X
93017		004	XXX	6	X	161.98	X
93017		001	XXX	6	X	182.58	X
93018		002	XXX	0	X	166.33	X
93018		003	XXX	0	X	165.98	X
93018		004	XXX	0	X	163.32	X
93018		001	XXX	0	X	169.26	X
93024		001	XXX	6	X	424.40	X
93024	26	001	XXX	6	X	301.12	X
93024	TC	001	XXX	6	X	123.27	X
93024		002	XXX	6	X	307.16	X
93024	26	002	XXX	6	X	237.96	X
93024	TC	002	XXX	6	X	120.92	X
93024		003	XXX	6	X	290.86	X
93024	26	003	XXX	6	X	227.50	X
93024	TC	003	XXX	6	X	110.80	X
93024		004	XXX	6	X	384.28	X
93024	26	004	XXX	6	X	275.20	X
93024	TC	004	XXX	6	X	109.00	X
93025		002	XXX	6	X	556.31	X
93025		003	XXX	6	X	556.31	X
93025		001	XXX	6	X	649.85	X
93025		004	XXX	6	X	556.31	X
93040		003	XXX	6	X	42.15	X
93040		004	XXX	6	X	41.66	X
93040		002	XXX	6	X	44.95	X
93040		001	XXX	6	X	44.39	X
93041		004	XXX	6	X	49.90	X
93041		001	XXX	6	X	52.60	X
93041		002	XXX	6	X	59.74	X
93041		003	XXX	6	X	54.90	X
93042		001	XXX	0	X	32.86	X
93042		003	XXX	0	X	31.73	X
93042		004	XXX	0	X	32.08	X
93042		002	XXX	0	X	33.35	X
93050		001	XXX	6	X	28.77	X
93050	26	001	XXX	6	X	13.77	X
93050	TC	001	XXX	6	X	14.99	X
93050		002	XXX	6	X	25.67	X
93050	26	002	XXX	6	X	12.92	X
93050	TC	002	XXX	6	X	12.76	X
93050		003	XXX	6	X	25.67	X
93050	26	003	XXX	6	X	12.92	X
93050	TC	003	XXX	6	X	12.76	X
93050		004	XXX	6	X	25.67	X
93050	26	004	XXX	6	X	12.92	X
93050	TC	004	XXX	6	X	12.76	X
93150		002	XXX	0	X	104.47	45.13
93150		003	XXX	0	X	104.47	45.13
93150		004	XXX	0	X	104.47	45.13
93150		001	XXX	0	X	115.86	48.45
93151		004	XXX	0	X	91.33	42.62
93151		002	XXX	0	X	91.33	42.62
93151		003	XXX	0	X	91.33	42.62
93151		001	XXX	0	X	101.11	45.78
93152		001	XXX	0	X	182.54	106.95
93152		003	XXX	0	X	166.00	99.45
93152		002	XXX	0	X	166.00	99.45
93152		004	XXX	0	X	166.00	99.45
93153		001	XXX	0	X	60.12	24.66
93153		003	XXX	0	X	54.13	22.92
93153		004	XXX	0	X	54.13	22.92
93153		002	XXX	0	X	54.13	22.92
93224		001	XXX	6	X	560.29	X
93224		004	XXX	6	X	529.81	X
93224		002	XXX	6	X	554.30	X
93224		003	XXX	6	X	539.40	X
93225		003	XXX	6	X	124.77	X
93225		002	XXX	6	X	131.89	X
93225		004	XXX	6	X	122.04	X
93225		001	XXX	6	X	134.44	X
93226		004	XXX	6	X	220.51	X
93226		003	XXX	6	X	213.88	X
93226		002	XXX	6	X	232.90	X
93226		001	XXX	6	X	237.38	X
93227		001	XXX	0	X	142.91	X
93227		003	XXX	0	X	164.47	X
93227		002	XXX	0	X	159.44	X
93227		004	XXX	0	X	157.13	X
93228		001	XXX	0	X	48.24	X
93228		002	XXX	0	X	45.14	X
93228		003	XXX	0	X	45.14	X
93228		004	XXX	0	X	45.14	X
93229			XXX	6	X	*	X
93241		004	XXX	6	X	176.25	X
93241		002	XXX	6	X	176.25	X
93241		003	XXX	6	X	176.25	X
93241		001	XXX	6	X	200.57	X
93242		004	XXX	6	X	19.06	X
93242		002	XXX	6	X	19.06	X
93242		003	XXX	6	X	19.06	X
93242		001	XXX	6	X	22.07	X
93243		003	XXX	6	X	125.01	X
93243		002	XXX	6	X	125.01	X
93243		001	XXX	6	X	144.27	X
93243		004	XXX	6	X	125.01	X
93244		003	XXX	0	X	32.17	X
93244		002	XXX	0	X	32.17	X
93244		001	XXX	0	X	34.23	X
93244		004	XXX	0	X	32.17	X
93245		001	XXX	6	X	219.45	X
93245		002	XXX	6	X	192.88	X
93245		003	XXX	6	X	192.88	X
93245		004	XXX	6	X	192.88	X
93246		002	XXX	6	X	19.06	X
93246		004	XXX	6	X	19.06	X
93246		003	XXX	6	X	19.06	X
93246		001	XXX	6	X	22.07	X
93247		001	XXX	6	X	159.80	X
93247		003	XXX	6	X	138.47	X
93247		002	XXX	6	X	138.47	X
93247		004	XXX	6	X	138.47	X
93248		004	XXX	0	X	35.34	X
93248		003	XXX	0	X	35.34	X
93248		002	XXX	0	X	35.34	X
93248		001	XXX	0	X	37.60	X
93260		003	XXX	6	X	100.42	X
93260	26	003	XXX	6	X	69.51	X
93260	TC	003	XXX	6	X	30.92	X
93260		002	XXX	6	X	100.42	X
93260	26	002	XXX	6	X	69.51	X
93260	TC	002	XXX	6	X	30.92	X
93260		001	XXX	6	X	110.59	X
93260	26	001	XXX	6	X	74.36	X
93260	TC	001	XXX	6	X	36.23	X
93260		004	XXX	6	X	100.42	X
93260	26	004	XXX	6	X	69.51	X
93260	TC	004	XXX	6	X	30.92	X
93261		002	XXX	6	X	91.60	X
93261	26	002	XXX	6	X	60.68	X
93261	TC	002	XXX	6	X	30.92	X
93261		004	XXX	6	X	91.60	X
93261	26	004	XXX	6	X	60.68	X
93261	TC	004	XXX	6	X	30.92	X
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