PART B FEE SCHEDULES

Fee Schedule 84681-87400

CPT/HCPC Code	Modifier	Medicare Location	Global Surgery Indicator	Multiple Surgery Indicator	Prevailing Charge Amount	Fee Schedule Amount	Site of Service Amount
84681			XXX	9	X	23.52	X
84702			XXX	9	X	17.01	X
84703			XXX	9	X	8.50	X
84704			XXX	9	X	17.28	X
84830			XXX	9	X	14.35	X
84999			XXX	9	X	#	X
85002			XXX	9	X	5.45	X
85004			XXX	9	X	7.31	X
85007			XXX	9	X	4.29	X
85008			XXX	9	X	3.88	X
85009			XXX	9	X	5.73	X
85013			XXX	9	X	7.91	X
85014			XXX	9	X	2.68	X
85018			XXX	9	X	2.68	X
85025			XXX	9	X	8.78	X
85027			XXX	9	X	7.31	X
85032			XXX	9	X	4.87	X
85041			XXX	9	X	3.41	X
85044			XXX	9	X	4.87	X
85045			XXX	9	X	4.51	X
85046			XXX	9	X	6.29	X
85048			XXX	9	X	2.87	X
85049			XXX	9	X	5.06	X
85055			XXX	9	X	40.39	X
85060		002	XXX	0	X	74.01	X
85060		003	XXX	0	X	71.43	X
85060		004	XXX	0	X	68.80	X
85060		001	XXX	0	X	74.19	X
85097		004	XXX	0	X	127.12	X
85097		002	XXX	0	X	133.55	X
85097		003	XXX	0	X	129.18	X
85097		001	XXX	0	X	134.37	X
85130			XXX	9	X	13.44	X
85170			XXX	9	X	18.42	X
85175			XXX	9	X	23.02	X
85210			XXX	9	X	14.67	X
85220			XXX	9	X	19.94	X
85230			XXX	9	X	20.23	X
85240			XXX	9	X	20.23	X
85244			XXX	9	X	23.07	X
85245			XXX	9	X	25.92	X
85246			XXX	9	X	25.92	X
85247			XXX	9	X	25.92	X
85250			XXX	9	X	21.52	X
85260			XXX	9	X	20.23	X
85270			XXX	9	X	20.23	X
85280			XXX	9	X	21.87	X
85290			XXX	9	X	18.46	X
85291			XXX	9	X	10.29	X
85292			XXX	9	X	21.39	X
85293			XXX	9	X	21.39	X
85300			XXX	9	X	13.39	X
85301			XXX	9	X	12.22	X
85302			XXX	9	X	13.57	X
85303			XXX	9	X	15.64	X
85305			XXX	9	X	13.12	X
85306			XXX	9	X	17.31	X
85307			XXX	9	X	17.31	X
85335			XXX	9	X	14.54	X
85337			XXX	9	X	19.52	X
85345			XXX	9	X	5.30	X
85347			XXX	9	X	4.84	X
85348			XXX	9	X	5.07	X
85360			XXX	9	X	9.50	X
85362			XXX	9	X	7.79	X
85366			XXX	9	X	90.92	X
85370			XXX	9	X	14.05	X
85378			XXX	9	X	10.98	X
85379			XXX	9	X	11.50	X
85380			XXX	9	X	11.50	X
85384			XXX	9	X	10.98	X
85385			XXX	9	X	16.34	X
85390			XXX	9	X	17.49	X
85390	26	001	XXX	9	X	59.23	X
85390	26	002	XXX	9	X	58.66	X
85390	26	003	XXX	9	X	56.18	X
85390	26	004	XXX	9	X	55.61	X
85396		004	XXX	0	X	45.32	X
85396		002	XXX	0	X	45.32	X
85396		003	XXX	0	X	45.32	X
85396		001	XXX	0	X	50.25	X
85397			XXX	9	X	34.87	X
85400			XXX	9	X	8.71	X
85410			XXX	9	X	8.71	X
85415			XXX	9	X	19.42	X
85420			XXX	9	X	7.38	X
85421			XXX	9	X	11.50	X
85441			XXX	9	X	4.75	X
85445			XXX	9	X	7.71	X
85460			XXX	9	X	8.73	X
85461			XXX	9	X	10.58	X
85475			XXX	9	X	10.02	X
85520			XXX	9	X	14.79	X
85525			XXX	9	X	13.38	X
85530			XXX	9	X	14.79	X
85536			XXX	9	X	7.77	X
85540			XXX	9	X	9.72	X
85547			XXX	9	X	9.72	X
85549			XXX	9	X	21.19	X
85555			XXX	9	X	8.44	X
85557			XXX	9	X	15.10	X
85576			XXX	9	X	28.15	X
85576	26	004	XXX	9	X	55.61	X
85576	26	002	XXX	9	X	58.66	X
85576	26	003	XXX	9	X	56.18	X
85576	26	001	XXX	9	X	59.23	X
85597			XXX	9	X	20.32	X
85598			XXX	9	X	20.32	X
85610			XXX	9	X	4.85	X
85611			XXX	9	X	4.45	X
85612			XXX	9	X	19.76	X
85613			XXX	9	X	10.83	X
85635			XXX	9	X	11.13	X
85651			XXX	9	X	4.83	X
85652			XXX	9	X	3.05	X
85660			XXX	9	X	6.23	X
85670			XXX	9	X	6.52	X
85675			XXX	9	X	7.74	X
85705			XXX	9	X	10.88	X
85730			XXX	9	X	6.79	X
85732			XXX	9	X	7.31	X
85810			XXX	9	X	13.19	X
85999			XXX	9	X	#	X
86000			XXX	9	X	7.89	X
86001			XXX	9	X	8.84	X
86003			XXX	9	X	5.90	X
86005			XXX	9	X	9.01	X
86008			XXX	9	X	20.26	X
86015			XXX	9	X	13.62	X
86021			XXX	9	X	17.01	X
86022			XXX	9	X	20.76	X
86023			XXX	9	X	14.08	X
86036			XXX	9	X	13.62	X
86037			XXX	9	X	13.62	X
86038			XXX	9	X	13.66	X
86039			XXX	9	X	12.61	X
86041			XXX	9	X	20.79	X
86042			XXX	9	X	20.79	X
86043			XXX	9	X	13.62	X
86051			XXX	9	X	13.03	X
86052			XXX	9	X	13.62	X
86053			XXX	9	X	42.63	X
86060			XXX	9	X	8.25	X
86063			XXX	9	X	6.52	X
86077		001	XXX	0	X	92.64	X
86077		004	XXX	0	X	101.78	X
86077		003	XXX	0	X	102.08	X
86077		002	XXX	0	X	103.56	X
86078		002	XXX	0	X	146.89	X
86078		003	XXX	0	X	148.64	X
86078		004	XXX	0	X	149.27	X
86078		001	XXX	0	X	141.19	X
86079		004	XXX	0	X	68.62	X
86079		003	XXX	0	X	123.27	X
86079		002	XXX	0	X	75.34	X
86079		001	XXX	0	X	76.98	X
86140			XXX	9	X	5.85	X
86141			XXX	9	X	14.63	X
86146			XXX	9	X	28.76	X
86147			XXX	9	X	28.76	X
86148			XXX	9	X	18.16	X
86152			XXX	9	X	283.38	X
86153	26	004	XXX	0	X	53.77	X
86153	26	003	XXX	0	X	53.77	X
86153	26	002	XXX	0	X	53.77	X
86153	26	001	XXX	0	X	57.12	X
86155			XXX	9	X	18.07	X
86156			XXX	9	X	9.12	X
86157			XXX	9	X	9.11	X
86160			XXX	9	X	13.56	X
86161			XXX	9	X	13.56	X
86162			XXX	9	X	22.96	X
86171			XXX	9	X	11.31	X
86200			XXX	9	X	14.63	X
86215			XXX	9	X	14.97	X
86225			XXX	9	X	15.53	X
86226			XXX	9	X	13.68	X
86231			XXX	9	X	13.66	X
86235			XXX	9	X	20.26	X
86255			XXX	9	X	13.62	X
86255	26	004	XXX	9	X	55.61	X
86255	26	002	XXX	9	X	58.66	X
86255	26	003	XXX	9	X	56.18	X
86255	26	001	XXX	9	X	59.23	X
86256			XXX	9	X	13.62	X
86256	26	001	XXX	9	X	59.23	X
86256	26	002	XXX	9	X	58.66	X
86256	26	003	XXX	9	X	56.18	X
86256	26	004	XXX	9	X	55.61	X
86258			XXX	9	X	13.62	X
86277			XXX	9	X	17.79	X
86280			XXX	9	X	9.25	X
86294			XXX	9	X	28.89	X
86300			XXX	9	X	23.52	X
86301			XXX	9	X	23.52	X
86304			XXX	9	X	23.52	X
86305			XXX	9	X	23.52	X
86308			XXX	9	X	5.85	X
86309			XXX	9	X	7.31	X
86310			XXX	9	X	8.33	X
86316			XXX	9	X	23.52	X
86317			XXX	9	X	16.94	X
86318			XXX	9	X	20.44	X
86320			XXX	9	X	33.81	X
86320	26	001	XXX	9	X	59.23	X
86320	26	002	XXX	9	X	58.66	X
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86320	26	004	XXX	9	X	55.61	X
86325			XXX	9	X	26.14	X
86325	26	002	XXX	9	X	58.66	X
86325	26	003	XXX	9	X	56.18	X
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86327			XXX	9	X	33.81	X
86327	26	003	XXX	9	X	56.18	X
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86327	26	004	XXX	9	X	55.61	X
86328			XXX	9	X	51.17	X
86329			XXX	9	X	15.88	X
86331			XXX	9	X	13.54	X
86332			XXX	9	X	27.54	X
86334			XXX	9	X	25.24	X
86334	26	002	XXX	9	X	58.66	X
86334	26	003	XXX	9	X	56.18	X
86334	26	004	XXX	9	X	55.61	X
86334	26	001	XXX	9	X	59.23	X
86335			XXX	9	X	33.17	X
86335	26	004	XXX	9	X	40.09	X
86335	26	002	XXX	9	X	40.09	X
86335	26	003	XXX	9	X	40.09	X
86335	26	001	XXX	9	X	43.18	X
86336			XXX	9	X	17.62	X
86337			XXX	9	X	24.19	X
86340			XXX	9	X	17.04	X
86341			XXX	9	X	26.63	X
86343			XXX	9	X	14.08	X
86344			XXX	9	X	11.74	X
86352			XXX	9	X	153.52	X
86353			XXX	9	X	55.40	X
86355			XXX	9	X	42.63	X
86356			XXX	9	X	30.26	X
86357			XXX	9	X	42.63	X
86359			XXX	9	X	42.63	X
86360			XXX	9	X	53.09	X
86361			XXX	9	X	30.26	X
86362			XXX	9	X	13.62	X
86363			XXX	9	X	42.63	X
86364			XXX	9	X	13.03	X
86366			XXX	9	X	20.79	X
86367			XXX	9	X	87.89	X
86376			XXX	9	X	16.44	X
86381			XXX	9	X	28.76	X
86382			XXX	9	X	19.11	X
86384			XXX	9	X	15.38	X
86386			XXX	9	X	24.61	X
86403			XXX	9	X	13.04	X
86406			XXX	9	X	12.02	X
86408			XXX	9	X	47.61	X
86409			XXX	9	X	#	X
86413			XXX	9	X	#	X
86430			XXX	9	X	6.94	X
86431			XXX	9	X	6.41	X
86480			XXX	9	X	70.04	X
86481			XXX	9	X	113.00	X
86485			XXX	0	X	12.10	X
86486		004	XXX	0	X	9.70	X
86486		003	XXX	0	X	9.70	X
86486		002	XXX	0	X	9.70	X
86486		001	XXX	0	X	12.23	X
86490		001	XXX	0	X	31.43	X
86490		002	XXX	0	X	30.88	X
86490		004	XXX	0	X	27.93	X
86490		003	XXX	0	X	28.40	X
86510		004	XXX	0	X	29.83	X
86510		002	XXX	0	X	32.85	X
86510		003	XXX	0	X	30.30	X
86510		001	XXX	0	X	33.42	X
86580		004	XXX	0	X	24.23	X
86580		001	XXX	0	X	27.40	X
86580		003	XXX	0	X	24.61	X
86580		002	XXX	0	X	26.92	X
86590			XXX	9	X	14.31	X
86592			XXX	9	X	4.83	X
86593			XXX	9	X	4.97	X
86596			XXX	9	X	13.62	X
86602			XXX	9	X	11.50	X
86603			XXX	9	X	14.54	X
86606			XXX	9	X	17.01	X
86609			XXX	9	X	14.55	X
86611			XXX	9	X	11.50	X
86612			XXX	9	X	14.58	X
86615			XXX	9	X	14.90	X
86617			XXX	9	X	17.50	X
86618			XXX	9	X	19.24	X
86619			XXX	9	X	15.12	X
86622			XXX	9	X	10.09	X
86625			XXX	9	X	14.83	X
86628			XXX	9	X	13.57	X
86631			XXX	9	X	13.36	X
86632			XXX	9	X	14.33	X
86635			XXX	9	X	12.96	X
86638			XXX	9	X	13.70	X
86641			XXX	9	X	16.28	X
86644			XXX	9	X	16.26	X
86645			XXX	9	X	19.04	X
86648			XXX	9	X	17.19	X
86651			XXX	9	X	14.90	X
86652			XXX	9	X	14.90	X
86653			XXX	9	X	14.90	X
86654			XXX	9	X	14.90	X
86658			XXX	9	X	14.72	X
86663			XXX	9	X	14.83	X
86664			XXX	9	X	17.28	X
86665			XXX	9	X	20.50	X
86666			XXX	9	X	11.50	X
86668			XXX	9	X	16.00	X
86671			XXX	9	X	13.84	X
86674			XXX	9	X	16.63	X
86677			XXX	9	X	19.04	X
86682			XXX	9	X	14.70	X
86684			XXX	9	X	17.90	X
86687			XXX	9	X	10.27	X
86688			XXX	9	X	15.82	X
86689			XXX	9	X	21.87	X
86692			XXX	9	X	19.39	X
86694			XXX	9	X	16.26	X
86695			XXX	9	X	14.90	X
86696			XXX	9	X	21.87	X
86698			XXX	9	X	15.58	X
86701			XXX	9	X	10.05	X
86702			XXX	9	X	15.28	X
86703			XXX	9	X	15.49	X
86704			XXX	9	X	13.62	X
86705			XXX	9	X	13.30	X
86706			XXX	9	X	12.14	X
86707			XXX	9	X	13.07	X
86708			XXX	9	X	14.00	X
86709			XXX	9	X	12.72	X
86710			XXX	9	X	15.31	X
86711			XXX	9	X	19.09	X
86713			XXX	9	X	17.29	X
86717			XXX	9	X	13.84	X
86720			XXX	9	X	18.31	X
86723			XXX	9	X	14.90	X
86727			XXX	9	X	14.54	X
86732			XXX	9	X	16.95	X
86735			XXX	9	X	14.75	X
86738			XXX	9	X	14.96	X
86741			XXX	9	X	14.90	X
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87107			XXX	9	X	11.66	X
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