PART B FEE SCHEDULES

Fee Schedule 75952-76519

CPT/HCPC Code	Modifier	Medicare Location	Global Surgery Indicator	Multiple Surgery Indicator	Prevailing Charge Amount	Fee Schedule Amount	Site of Service Amount
75956	26	002	XXX	0	X	727.19	X
75956	26	003	XXX	0	X	727.19	X
75956	26	004	XXX	0	X	727.19	X
75956	26	001	XXX	0	X	804.25	X
75957	26	001	XXX	0	X	688.96	X
75957	26	003	XXX	0	X	623.01	X
75957	26	002	XXX	0	X	623.01	X
75957	26	004	XXX	0	X	623.01	X
75958	26	001	XXX	0	X	459.26	X
75958	26	002	XXX	0	X	415.37	X
75958	26	003	XXX	0	X	415.37	X
75958	26	004	XXX	0	X	415.37	X
75959	26	004	XXX	0	X	363.62	X
75959	26	003	XXX	0	X	363.62	X
75959	26	002	XXX	0	X	363.62	X
75959	26	001	XXX	0	X	402.02	X
75970		002	XXX	0	X	1,343.17	X
75970	26	002	XXX	0	X	143.81	X
75970	TC	002	XXX	0	X	1,211.92	X
75970		003	XXX	0	X	1,242.35	X
75970	26	003	XXX	0	X	137.54	X
75970	TC	003	XXX	0	X	1,118.05	X
75970		004	XXX	0	X	1,223.28	X
75970	26	004	XXX	0	X	134.07	X
75970	TC	004	XXX	0	X	1,100.30	X
75970		001	XXX	0	X	1,367.01	X
75970	26	001	XXX	0	X	144.32	X
75970	TC	001	XXX	0	X	1,234.25	X
75984		002	XXX	0	X	318.77	X
75984	26	002	XXX	0	X	125.72	X
75984	TC	002	XXX	0	X	205.15	X
75984		003	XXX	0	X	304.74	X
75984	26	003	XXX	0	X	120.27	X
75984	TC	003	XXX	0	X	189.21	X
75984		004	XXX	0	X	296.85	X
75984	26	004	XXX	0	X	117.18	X
75984	TC	004	XXX	0	X	186.13	X
75984		001	XXX	0	X	324.02	X
75984	26	001	XXX	0	X	126.05	X
75984	TC	001	XXX	0	X	208.92	X
75989		004	XXX	0	X	443.93	X
75989	26	004	XXX	0	X	158.50	X
75989	TC	004	XXX	0	X	285.47	X
75989		003	XXX	0	X	443.93	X
75989	26	003	XXX	0	X	158.50	X
75989	TC	003	XXX	0	X	285.47	X
75989		002	XXX	0	X	443.93	X
75989	26	002	XXX	0	X	158.50	X
75989	TC	002	XXX	0	X	285.47	X
75989		001	XXX	0	X	518.76	X
75989	26	001	XXX	0	X	174.94	X
75989	TC	001	XXX	0	X	343.75	X
76000		002	XXX	0	X	161.93	X
76000	26	002	XXX	0	X	27.73	X
76000	TC	002	XXX	0	X	136.46	X
76000		004	XXX	0	X	147.84	X
76000	26	004	XXX	0	X	26.04	X
76000	TC	004	XXX	0	X	123.86	X
76000		003	XXX	0	X	150.06	X
76000	26	003	XXX	0	X	26.48	X
76000	TC	003	XXX	0	X	125.78	X
76000		001	XXX	0	X	164.82	X
76000	26	001	XXX	0	X	27.76	X
76000	TC	001	XXX	0	X	138.94	X
76010		004	XXX	0	X	77.13	X
76010	26	004	XXX	0	X	28.69	X
76010	TC	004	XXX	0	X	50.23	X
76010		001	XXX	0	X	84.08	X
76010	26	001	XXX	0	X	30.84	X
76010	TC	001	XXX	0	X	56.30	X
76010		002	XXX	0	X	82.86	X
76010	26	002	XXX	0	X	30.71	X
76010	TC	002	XXX	0	X	55.23	X
76010		003	XXX	0	X	79.14	X
76010	26	003	XXX	0	X	29.40	X
76010	TC	003	XXX	0	X	51.08	X
76080		001	XXX	0	X	200.26	X
76080	26	001	XXX	0	X	95.91	X
76080	TC	001	XXX	0	X	113.15	X
76080		003	XXX	0	X	191.06	X
76080	26	003	XXX	0	X	91.49	X
76080	TC	003	XXX	0	X	102.21	X
76080		004	XXX	0	X	186.04	X
76080	26	004	XXX	0	X	90.72	X
76080	TC	004	XXX	0	X	100.56	X
76080		002	XXX	0	X	201.28	X
76080	26	002	XXX	0	X	95.70	X
76080	TC	002	XXX	0	X	111.00	X
76098		001	XXX	0	X	69.97	X
76098	26	001	XXX	0	X	26.31	X
76098	TC	001	XXX	0	X	45.15	X
76098		004	XXX	0	X	63.09	X
76098	26	004	XXX	0	X	24.69	X
76098	TC	004	XXX	0	X	40.05	X
76098		003	XXX	0	X	64.86	X
76098	26	003	XXX	0	X	25.20	X
76098	TC	003	XXX	0	X	40.66	X
76098		002	XXX	0	X	68.84	X
76098	26	002	XXX	0	X	26.27	X
76098	TC	002	XXX	0	X	44.31	X
76100		001	XXX	0	X	227.14	X
76100	26	001	XXX	0	X	102.71	X
76100	TC	001	XXX	0	X	133.88	X
76100		004	XXX	0	X	205.62	X
76100	26	004	XXX	0	X	96.04	X
76100	TC	004	XXX	0	X	119.18	X
76100		003	XXX	0	X	208.46	X
76100	26	003	XXX	0	X	98.06	X
76100	TC	003	XXX	0	X	121.10	X
76100		002	XXX	0	X	223.54	X
76100	26	002	XXX	0	X	102.42	X
76100	TC	002	XXX	0	X	131.42	X
76120		001	XXX	0	X	173.40	X
76120	26	001	XXX	0	X	65.63	X
76120	TC	001	XXX	0	X	113.15	X
76120		002	XXX	0	X	170.51	X
76120	26	002	XXX	0	X	65.35	X
76120	TC	002	XXX	0	X	111.00	X
76120		003	XXX	0	X	162.26	X
76120	26	003	XXX	0	X	62.54	X
76120	TC	003	XXX	0	X	102.21	X
76120		004	XXX	0	X	156.29	X
76120	26	004	XXX	0	X	60.95	X
76120	TC	004	XXX	0	X	100.56	X
76125		001	ZZZ	0	X	127.30	X
76125	26	001	ZZZ	0	X	46.08	X
76125	TC	001	ZZZ	0	X	84.69	X
76125		002	ZZZ	0	X	125.18	X
76125	26	002	ZZZ	0	X	45.93	X
76125	TC	002	ZZZ	0	X	83.13	X
76125		003	ZZZ	0	X	118.50	X
76125	26	003	ZZZ	0	X	43.86	X
76125	TC	003	ZZZ	0	X	76.62	X
76125		004	ZZZ	0	X	114.82	X
76125	26	004	ZZZ	0	X	42.81	X
76125	TC	004	ZZZ	0	X	75.40	X
76140			XXX	9	X	*	X
76145		004	XXX	0	X	1,053.44	X
76145		003	XXX	0	X	1,053.44	X
76145		002	XXX	0	X	1,053.44	X
76145		001	XXX	0	X	1,219.36	X
76376		004	XXX	0	X	249.96	X
76376	26	004	XXX	0	X	20.27	X
76376	TC	004	XXX	0	X	229.64	X
76376		002	XXX	0	X	249.96	X
76376	26	002	XXX	0	X	20.27	X
76376	TC	002	XXX	0	X	229.64	X
76376		003	XXX	0	X	249.96	X
76376	26	003	XXX	0	X	20.27	X
76376	TC	003	XXX	0	X	229.64	X
76376		001	XXX	0	X	305.81	X
76376	26	001	XXX	0	X	22.42	X
76376	TC	001	XXX	0	X	283.42	X
76377		003	XXX	0	X	322.96	X
76377	26	003	XXX	0	X	79.82	X
76377	TC	003	XXX	0	X	243.16	X
76377		002	XXX	0	X	322.96	X
76377	26	002	XXX	0	X	79.82	X
76377	TC	002	XXX	0	X	243.16	X
76377		001	XXX	0	X	394.69	X
76377	26	001	XXX	0	X	88.12	X
76377	TC	001	XXX	0	X	306.59	X
76377		004	XXX	0	X	322.96	X
76377	26	004	XXX	0	X	79.82	X
76377	TC	004	XXX	0	X	243.16	X
76380		004	XXX	0	X	478.28	X
76380	26	004	XXX	0	X	144.09	X
76380	TC	004	XXX	0	X	334.17	X
76380		003	XXX	0	X	485.22	X
76380	26	003	XXX	0	X	145.61	X
76380	TC	003	XXX	0	X	339.60	X
76380		002	XXX	0	X	521.70	X
76380	26	002	XXX	0	X	153.65	X
76380	TC	002	XXX	0	X	368.04	X
76380		001	XXX	0	X	530.36	X
76380	26	001	XXX	0	X	155.57	X
76380	TC	001	XXX	0	X	374.70	X
76390		004	XXX	9	X	1,207.04	X
76390		002	XXX	9	X	1,207.04	X
76390		003	XXX	9	X	1,207.04	X
76390		001	XXX	9	X	1,434.76	X
76391		004	XXX	4	X	315.02	X
76391	26	004	XXX	4	X	77.62	X
76391	TC	004	XXX	4	X	237.40	X
76391		003	XXX	4	X	315.02	X
76391	26	003	XXX	4	X	77.62	X
76391	TC	003	XXX	4	X	237.40	X
76391		002	XXX	4	X	315.02	X
76391	26	002	XXX	4	X	77.62	X
76391	TC	002	XXX	4	X	237.40	X
76391		001	XXX	4	X	355.25	X
76391	26	001	XXX	4	X	82.76	X
76391	TC	001	XXX	4	X	272.51	X
76496			XXX	0	X	#	X
76497			XXX	0	X	#	X
76498			XXX	0	X	#	X
76499			XXX	0	X	#	X
76506		001	XXX	0	X	251.98	X
76506	26	001	XXX	0	X	110.44	X
76506	TC	001	XXX	0	X	151.63	X
76506		003	XXX	0	X	239.56	X
76506	26	003	XXX	0	X	106.35	X
76506	TC	003	XXX	0	X	137.14	X
76506		002	XXX	0	X	252.35	X
76506	26	002	XXX	0	X	110.14	X
76506	TC	002	XXX	0	X	148.81	X
76506		004	XXX	0	X	233.23	X
76506	26	004	XXX	0	X	105.13	X
76506	TC	004	XXX	0	X	134.98	X
76510		004	XXX	7	X	336.86	X
76510	26	004	XXX	7	X	174.13	X
76510	TC	004	XXX	7	X	162.76	X
76510		003	XXX	7	X	336.86	X
76510	26	003	XXX	7	X	174.13	X
76510	TC	003	XXX	7	X	162.76	X
76510		002	XXX	7	X	336.86	X
76510	26	002	XXX	7	X	174.13	X
76510	TC	002	XXX	7	X	162.76	X
76510		001	XXX	7	X	385.18	X
76510	26	001	XXX	7	X	187.80	X
76510	TC	001	XXX	7	X	197.43	X
76511		002	XXX	7	X	241.69	X
76511	26	002	XXX	7	X	115.65	X
76511	TC	002	XXX	7	X	131.42	X
76511		003	XXX	7	X	229.87	X
76511	26	003	XXX	7	X	110.91	X
76511	TC	003	XXX	7	X	121.10	X
76511		004	XXX	7	X	224.12	X
76511	26	004	XXX	7	X	108.41	X
76511	TC	004	XXX	7	X	119.18	X
76511		001	XXX	7	X	261.55	X
76511	26	001	XXX	7	X	116.01	X
76511	TC	001	XXX	7	X	133.88	X
76512		001	XXX	7	X	270.32	X
76512	26	001	XXX	7	X	115.99	X
76512	TC	001	XXX	7	X	164.29	X
76512		004	XXX	7	X	248.55	X
76512	26	004	XXX	7	X	108.05	X
76512	TC	004	XXX	7	X	146.16	X
76512		003	XXX	7	X	255.15	X
76512	26	003	XXX	7	X	111.61	X
76512	TC	003	XXX	7	X	148.51	X
76512		002	XXX	7	X	269.10	X
76512	26	002	XXX	7	X	115.52	X
76512	TC	002	XXX	7	X	161.28	X
76513		002	XXX	7	X	269.10	X
76513		003	XXX	7	X	255.15	X
76513		004	XXX	7	X	248.55	X
76513		001	XXX	7	X	270.32	X
76513	26	003	XXX	7	X	110.49	X
76513	TC	003	XXX	7	X	148.51	X
76513	26	004	XXX	7	X	107.67	X
76513	TC	004	XXX	7	X	146.16	X
76513	26	001	XXX	7	X	115.99	X
76513	TC	001	XXX	7	X	164.29	X
76513	26	002	XXX	7	X	115.29	X
76513	TC	002	XXX	7	X	161.28	X
76514		001	XXX	7	X	28.77	X
76514	26	001	XXX	7	X	22.32	X
76514	TC	001	XXX	7	X	6.44	X
76514		002	XXX	7	X	25.59	X
76514	26	002	XXX	7	X	20.45	X
76514	TC	002	XXX	7	X	5.16	X
76514		003	XXX	7	X	25.59	X
76514	26	003	XXX	7	X	20.45	X
76514	TC	003	XXX	7	X	5.16	X
76514		004	XXX	7	X	25.59	X
76514	26	004	XXX	7	X	20.45	X
76514	TC	004	XXX	7	X	5.16	X
76516		004	XXX	7	X	204.40	X
76516	26	004	XXX	7	X	89.47	X
76516	TC	004	XXX	7	X	119.18	X
76516		003	XXX	7	X	209.82	X
76516	26	003	XXX	7	X	92.64	X
76516	TC	003	XXX	7	X	121.10	X
76516		002	XXX	7	X	221.21	X
76516	26	002	XXX	7	X	95.04	X
76516	TC	002	XXX	7	X	131.42	X
76516		001	XXX	7	X	221.04	X
76516	26	001	XXX	7	X	95.42	X
76516	TC	001	XXX	7	X	133.88	X
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76519	26	001	XXX	7	X	95.42	X
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